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             Por favor llene toda la información que le sea posible.                         
* significa informacion requerida.  


Sección 1.  Su informacion (la persona que tiene la queja) 

            * Nombre:
              * Fecha:
          * Dirección:
             * Ciudad:
             * Estado:
       Código Postal:
        
               Número
            teléfonico
             de hogar:
 		 - -  
               Número
            teléfonico
           de trabajo:		 - -     Extension:   
        Otro número: - -   

Correo electrónico:
                  Sexo:    Nacionalidad:  
                  Edad: años

                                                                                                
                                         Siguiente Sección Siguiente Sección         Arriba Arriba       Abajo Abajo
 Line
 


 Sección 2.  La persona o compania con quien tiene la disputa (La persona que debe responder a la queja)
 
          *Nombre o
            compania:
           Persona a
           contactar:
* Fecha que este   incidente occurió: mm/dd/yyyy e.g. 2/1/2004 or 10/15/2004
        *  Dirección:
            * Ciudad:
            * Estado:
      Código Postal:
       
              Número
           teléfonico 
            de hogar:
 		 - -
              Número
           teléfonico
          de trabajo:		 - -     Extension: 
        Otro número: - -
                 Sexo:      Nacionalidad:  
               Edad: años        
 

       
        Sección Previa Sección Previa       Siguiente Sección Siguiente Sección      Arriba Arriba        Abajo Abajo
 Line
 


  Sección 3.  Otra persona involucrada en la disputa( Ignore esta sección si no se aplica)
 

Otra persona  involucrada en
   la  disputa:
        
         Nombre o
         compania:
        
        Persona a
        contactar:
         Dirección:
           Ciudad:
            Estado:
   Código Postal:
           Número
        teléfonico 
         de hogar:
 		 - -  
           Número
        teléfonico
       de trabajo:		 - -     Extension: 
    Otro número: -   -   
            Sexo:     Nacionalidad:   
              Edad:  años  

       
        Sección Previa Sección Previa        Siguiente Sección Siguiente Sección     Arriba Arriba        Abajo Abajo
 Line
 


 Sección 4.  Otra persona involucrada en la disputa( Ignore esta sección si no se aplica)
 

Otra persona  involucrada en
   la  disputa:
        
         Nombre o
         compania:
         
        Persona a
        contactar:
         Dirección:
            Ciudad:
            Estado:
   Código Postal:
      
           Número
        teléfonico 
         de hogar:
 		 - -  
           Número
        teléfonico
       de trabajo:		 - -     Extension: 
    Otro número: -   -   
            Sexo:     Nacionalidad:   
              Edad: años


        Sección Previa Sección Previa        Siguiente Sección Siguiente Sección    Arriba Arriba        Abajo Abajo
 Line
 

        
            Sección 5.  Descripción de la disputa
* ¿ Cómo supo usted de nosotros?: 
* Explique brevemente la disputa (por ejemplo: reparación de su auto, disputa entre vecinos, deuda monetaria)
 
* Explique brevemente  cómo usted desearia que esta disputa se resolviera: 
 
 

                                                                Sección Previa Sección Previa    Arriba Arriba
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